Ma diamo un’occhiata alle citazioni per gli approcci di medicina integrativa.

PLoS Med 2007;4:e215.Ulett GA, Han SP. La biologia dell’agopuntura. St. Louis, USA: Warren H. Green Inc.; 2002. 160 p.

Autore

Harriet Hall

Harriet Hall, MD noto anche come The SkepDoc, è un medico di famiglia in pensione che scrive di pseudoscienza e pratiche mediche discutibili. Ha conseguito la laurea e il dottorato presso l’Università di Washington, ha svolto il suo tirocinio nell’aeronautica (la seconda donna in assoluto a farlo) ed è stata la prima donna laureata presso la residenza di pratica familiare dell’aeronautica presso la base aeronautica di Eglin.

Journal of Clinical Oncology (JCO) è una rivista ad alto impatto (JIF > 16) che si pubblicizza come un “must read” per gli oncologi. Sono stati pubblicati alcuni RCT all’avanguardia che valutano la chemio e le terapie ormonali. Ma un precedente post sul blog ha fornito esempi drammatici di pseudoscienza e sciocchezze che si trovano in JCO riguardo alla psiconeuroimmunologia (PNI) e, sempre più, alla medicina integrativa e persino alle integrazioni di medicina integrativa e PNI. Il prestigio di JCO ne ha fatto un obiettivo importante per gli sforzi per garantire la rispettabilità e pagamenti di terze parti per i trattamenti CAM promuovendone lo status scientifico e l’efficacia.

Una volta che gli articoli sono stati pubblicati in JCO, gli autori possono sfuggire ai commenti critici semplicemente rifiutandosi di rispondere, sfruttando una politica editoriale che richiede una risposta affinché i commenti critici vengano pubblicati. Il rifiuto di un autore di rispondere significa che la critica non può essere pubblicata.

Alcune delle incursioni più oltraggiose della woo science in JCO sono accompagnate da editoriali che godono di un ulteriore allentamento di qualsiasi restrizione editoriale e revisione paritaria. Gli editoriali di accompagnamento sono una forma di pubblicazione ad accesso privilegiato, spesso scritti da revisori che hanno fortemente raccomandato la pubblicazione dell’articolo e che hanno i propri studi PNI e CAM da promuovere con citazione in JCO.

A causa delle rigide limitazioni di spazio, le affermazioni controverse possono essere semplicemente dichiarate, piuttosto che elaborate in argomenti in cui potrebbero essere aperti dei buchi. Viene creata un’autorità falsa. Una volta che le affermazioni arrivano a JCO, le loro fonti vengono dimenticate e viene ricordata solo l’apparenza, un giornale ad alto impatto “da leggere”. Diventa possibile una forma scadente di borsa di studio in cui JCO può essere citato per affermazioni che sarebbero riconosciute come ridicole se accompagnate da una citazione dell’origine in una rivista CAM. E quali lettori rintracciano ed esaminano le fonti originali per le citazioni numerate, comunque?Un recente articolo riguardante un RCT di agopuntura per l’affaticamento correlato al cancro (CRF) è stato accompagnato da un editoriale di Julienne Bower, che elenca la sua affiliazione come Cousins ​​Center for Psychoneuroimmunology dell’UCLA. L’editoriale è più trasparente della maggior parte nel mostrare alcune retoriche, ad esempio marketing, strategie per PNI e CAM. In questo blog, mostrerò quali trucchi possono essere scoperti in una lettura ravvicinata, cose a cui prestare attenzione durante la decodifica e il debunking delle promozioni di PNI e CAM.

Il paragrafo di apertura dell’editoriale dichiara che “fino al 99% dei pazienti sperimenta un certo livello di affaticamento” e il paragrafo suggerisce che la fatica può durare “per 10 anni o più” e termina con il legame della fatica con il tempo di sopravvivenza globale e senza recidive.

Ok, la CRF è una lamentela comune, ma il “fino al 99%” dipende da un dubbio allungamento della prevalenza della fatica con la più alta delle stime alte che dipendono dalla più bassa delle soglie basse per contare i pazienti come affaticati. Allo stesso modo, per i “10 anni o più”. E legare la fatica alla prognosi e alla sopravvivenza è il classico clamore del PNI. La correlazione non è causalità, e in questo caso qualsiasi associazione può anche essere causalità inversa, con stanchezza persistente che indica processi patologici che possono essere correlati alla prognosi e alla sopravvivenza. C’è copertura qui con “fino a” e “10 anni o più, ma si stanno gettando le basi per le affermazioni familiari, ma non comprovate delle tecniche derivate da CAM e PNI che influenzano il decorso e l’esito del cancro.

Il messaggio è “La fatica è comune, a volte di lunga durata e può accelerare la progressione del cancro e accorciare la vita, ma ora parleremo di qualcosa che puoi fare al riguardo”. non è un argomento formale che può essere contestato. Nella letteratura più ampia, non c’è stata alcuna dimostrazione che l’alterazione della risposta PNI abbia un’influenza sul corso o sul tempo di sopravvivenza o addirittura l’identificazione di un meccanismo plausibile attraverso il quale questo effetto potrebbe verificarsi. Ma il messaggio arriva e trova un pubblico ricettivo nei malati di cancro vulnerabili, affamati di qualcosa che possono fare per prendere il controllo della loro malattia.

Il paragrafo successivo dell’editoriale ammette la forte evidenza che il trattamento più efficace per la CRF è l’esercizio, sebbene le citazioni omettano la revisione della collaborazione Cochrane che produce dimensioni dell’effetto ancora maggiori per un follow-up più lungo. Invece, vengono citate fonti terziarie per stime più basse dell’efficacia dell’esercizio. L’implicazione che l’esercizio sia il trattamento più efficace viene attenuata facendo seguito alle citazioni delle meta-analisi per gli interventi psicologici che trovano piccoli effetti, ma almeno l’effetto più grande per gli interventi psicologici riportato in una meta-analisi corrisponde al più piccolo effetto trovato per l’esercizio . Ho esaminato in dettaglio una di queste meta-analisi per gli interventi psicologici e l’ho trovata orribilmente carente come revisione sistematica e integrazione dei dati. Guarda tu stesso qui.

Crollate le differenze di efficacia degli interventi per la fatica, il paragrafo successivo dichiara

sarebbe ragionevole raccomandare l’attività fisica ai pazienti durante e dopo il trattamento del cancro (preferibilmente sotto la supervisione di un professionista della riabilitazione) e fornire loro un’educazione stanca sulla CRF. Tuttavia, non sappiamo se queste strategie saranno utili per i pazienti con affaticamento più grave o persistente, dato che pochissimi studi di intervento hanno preso di mira specificamente questi pazienti.

Perché la parentesi “sotto la supervisione di un professionista della riabilitazione”? L’esercizio fisico è un’attività di stile di vita che non richiede necessariamente un professionista, andrà bene una lezione di aerobica. Tuttavia, le attività di stile di vita gratuite oa basso costo minacciano di legittimare i pagamenti di terze parti per altre attività che difficilmente saranno altrettanto efficaci. Quello che sta succedendo qui è la riformulazione dell’esercizio come non solo un’attività, ma un trattamento basato sull’evidenza che richiede un professionista. Questa è una mossa nel gioco per stabilire lo yoga e l’agopuntura come trattamenti basati sull’evidenza, cioè rimborsabili quando forniti da un professionista.

Ci sono molte ragioni per cui i malati di cancro fanno yoga o si esercitano, oltre a ridurre l’affaticamento correlato al cancro. L’idea di trasformare queste attività in trattamenti rimborsabili da terzi potrebbe sembrare a prima vista attraente per gli insegnanti di yoga e gli istruttori di aerobica e per i consumatori. Tuttavia, la medicalizzazione di tali attività comporta inevitabilmente la burocrazia delle credenziali, e quindi delle licenze, dei laboratori obbligatori e della formazione continua, ecc. Questi costi vengono trasferiti sui consumatori, non tutti coloro che hanno un’assicurazione adeguata. Il risultato netto è che le attività formalmente gratuite oa basso costo diventano più costose e meno accessibili.

L’editoriale raccomanda di estendere la valutazione dell’esercizio ai pazienti con affaticamento da moderato a severo. Potrebbero esserci problemi pratici nel farlo, come l’affaticamento più grave associato a un dolore più grave che inibirebbe i pazienti dall’aderire all’esercizio fisico regolare, nonché il problema di altri tumori e morbilità non correlate al cancro, ma comunque vale la pena provare . Ma non è qui che sta andando questo editoriale….

Il paragrafo successivo vola nell’aria rarefatta della woo-osphere. Affermando che ci sono solo una manciata di RCT rivolti a pazienti con affaticamento moderato o grave, cita alcuni studi di terapia cognitivo comportamentale che ottengono effetti modesti, ma anche – ecco che arriva – approcci di medicina integrativa (yoga, terapia del biocampo, terapia basata sulla consapevolezza) che possono avere effetti benefici. Si stanno gettando più basi per uno studio sull’agopuntura. Ma diamo un’occhiata alle citazioni per gli approcci di medicina integrativa.

La prima adamour opinioni mediche citazione è a uno studio sullo yoga condotto dall’autore dell’editoriale. Manca qualsiasi citazione di una meta-analisi che conclude che una letteratura imperfetta rivela solo piccoli effetti per lo yoga per la fatica associata a malattie croniche e che una percentuale considerevole di studi ha differenze significative tra i pazienti assegnati all’intervento rispetto alle condizioni di controllo. Lo studio sullo yoga dell’autore dell’editoriale è un altro piccolo studio (31 pazienti) sulle tecniche di yoga Iyengar che enfatizzano

posture e tecniche di respirazione, ritenute efficaci per ridurre l’affaticamento tra le donne con una storia di cancro al seno, con particolare attenzione alle inversioni passive (cioè, posture a testa in giù supportate in cui la testa è più bassa del cuore) e ai piegamenti all’indietro passivi (cioè , estensioni spinali supportate). Nelle posizioni di supporto, la forma della posa è supportata da oggetti di scena. (cioè blocchi, imbottiture, coperte, funi da muro, cinture) piuttosto che essere trattenuti dalla forza del corpo, in modo che i partecipanti possano eseguire e mantenere le posizioni senza stress e tensione).

I partecipanti sono stati auto-selezionati per interesse per lo yoga, in base alle risposte a mailing, pubblicità e volantini. Il gruppo di controllo ha ricevuto lezioni di educazione sanitaria didattica che non erano abbinate per frequenza o durata allo yoga fornito alle donne assegnate a quella condizione. Forse le posture a testa in giù e i piegamenti all’indietro riducono l’affaticamento grazie a meccanismi misteriosi e inarticolati, ma forse, coerentemente con gli studi sull’esercizio, lo yoga è un modo strutturato per attivarsi e rafforzarsi con il supporto e l’attenzione necessari per mantenere i partecipanti in carreggiata. A differenza dell’appello alla saggezza dei secoli riguardo allo yoga, questa possibilità è verificabile e potenzialmente disconfermabile con un RCT con una condizione di controllo adeguata.

La seconda citazione è per un incredibile pezzo di woo science, un RCT di tocco terapeutico (TT) per CRF che in realtà ha prodotto risultati nulli per la fatica. L’articolo descrive il TT come mirato a “campi energetici che presumibilmente circondano e penetrano il corpo umano ai fini della guarigione” e presume che riduca l’affaticamento migliorando il sistema immunitario. L’intervento è stato scelto dall’unico autore, il reverendo Rosalyn L. Bruyere della Healing Light Center Church, che altrove è descritto come uno studioso approfondito della simbologia del tempio egizio, della geometria sacra, delle pratiche sciamaniche, dei metodi bon-po tibetani pre-buddisti e di vari nativi americani. Tradizioni della medicina. La condizione di controllo consisteva in praticanti di TT che la somministravano senza l’intenzione (mentale) di influenzare i campi energetici. Christoffer Johanssen, David Gorski e io abbiamo pubblicato una critica feroce in Cancer dello studio e David ne ha anche parlato in un post sul blog di Science Based Medicine.

La terza citazione riguarda un modesto studio sulla terapia basata sulla consapevolezza che ha trovato differenze tra una terapia di consapevolezza che mirava ad aiutare i pazienti a diventare più consapevoli e a inibire le risposte potenzialmente disadattive e un controllo della lista d’attesa nelle analisi che avevano una conservazione differenziale dei pazienti di intervento e di controllo.

Nel paragrafo successivo, l’editoriale arriva alla sua ragion d’essere, un commento al RCT di agopuntura che intende introdurre. Il seguito è che questo RCT affronta questa lacuna nella letteratura, ovvero la mancanza di studi con pazienti con affaticamento almeno moderato. Vengono presentati alcuni dettagli di base dell’RCT, ma poi l’editoriale torna alla woo-osphere:

i risultati di uno studio di Molassiotis et al, insieme a studi precedenti, forniscono prove convincenti che l’agopuntura può essere efficace per ridurre la CRF, almeno a breve termine, sarà importante determinare quanto siano duraturi gli effetti di questo trattamento, dato che in questo rapporto sono stati descritti solo gli effetti immediati post-trattamento e per identificare la frequenza e la durata dell’agopuntura necessarie per il miglioramento.

Notate la copertura incoerente che ho evidenziato con il corsivo… Se questi tre studi sono così convincenti, perché la copertura può essere efficace? Chiunque abbia mai criticato affermazioni premature ed esagerate di PNI e CAM riconoscerà questa intelligente strategia difensiva. Se i critici prendono di mira l’affermazione di prove convincenti, saranno neutralizzati ricordando loro il possibile.

Quindi ora l’editoriale è arrivato a una dichiarazione in JCO, anche se incoerentemente coperta, che le prove per l’agopuntura sono convincenti, avanzando richieste di rimborso e un invito all’urgenza di ulteriori ricerche sull’agopuntura per la fatica che possono essere citate in una proposta NCAM .

Lo studio Molassiotis et al ha confrontato i pazienti auto-riferiti che rispondevano agli annunci per uno studio sull’agopuntura che avevano effettivamente ricevuto l’agopuntura rispetto a quelli che avevano ricevuto un opuscolo. Questo non era un controllo per le aspettative positive, il rituale, l’attenzione, il supporto e il feedback che avrebbero potuto spiegare eventuali differenze, che si sarebbero potute ottenere con una condizione di agopuntura fittizia somministrata da interventisti accecati dal fatto che stessero fornendo una condizione fittizia.

L’articolo JCO che riporta lo studio Molassiotis et al ha ammesso che non era noto il motivo per cui l’agopuntura potesse funzionare per la fatica, ma sconsigliava vivamente qualsiasi studio che confrontasse l’agopuntura e l’agopuntura simulata:

un metodo fittizio di agopuntura non è stato incluso a causa del dibattito sui metodi fittizi. Si ritiene sempre più che uno studio controllato fittizio sia appropriato solo quando vengono confrontati due interventi di agopuntura. Inoltre, i progetti di agopuntura fittizia non possono rilevare l’intero effetto placebo, possono generare risultati falsi negativi,21-24 e possono introdurre dilemmi etici e pratici.25 Studi sperimentali e clinici hanno anche dimostrato che l’agopuntura minima o fittizia utilizzata come controllo placebo non è necessariamente inerte da un punto di vista fisiologico, e la sua rilevanza come agopuntura placebo deve essere messa in discussione,26,27 anche quando non viene utilizzata secondo i principi dell’agopuntura.22,28 Invece di ridurre i pregiudizi, i progetti fittizi possono introdurre pregiudizi contro il trattamento in esame. 29 Considerare l’agopuntura placebo come un super placebo universalmente efficace sarebbe inappropriato e i risultati dovrebbero essere interpretati con cautela.30

Penso che Molassiotis e colleghi protestino troppo. Che dire del pregiudizio a favore dell’agopuntura e del rischio di risultati falsi positivi quando non viene fornita una condizione simulata? Che dire dei dilemmi etici e pratici di offrire l’agopuntura se non è meglio di un trattamento fittizio? Ma prima di innervosirti e scrivere una lettera critica a JCO, ricorda che Molassiotis o i colleghi possono semplicemente bloccare la pubblicazione rifiutandosi di rispondere.